予約・相談

予約・相談・新規お取引

  • TOP
  • 予約・相談・新規お取引

CONTACT予約・相談・新規お取引フォーム

赤坂ビューティークリニックでは、無料でご相談をお受けしております。
またあなたの「お悩み」や「もっと美しくなりたい」を院長自らお答えいたします。
お気軽にご利用ください。
お電話での問い合わせ
03-5545-8187
受付時間11：00～20：00
MAILでの問い合わせ
  • 他人名義のメールアドレスを使用することはマナーに反します。ご遠慮下さい。
  • 未成年の方が施術をお受けになる場合は、親御様のご同意が必要ですので、
    下記より親権者同意書をダウンロードして、必要事項をご記入の上、ご予約・ご持参下さい。
    同意をいただけない場合は、施術をお断りさせていただいております。
親権者同意書のダウンロード
  • 「ご相談・お問い合わせ受付完了」のメールを、入力されたメールアドレス宛に自動返信させて頂いております。
    携帯電話のメールアドレスを利用されている場合はドメイン指定や着信拒否設定などによって
    メールが到着しない可能性がございますので、ドメイン拒否設定を必ず解除してからご送信ください。
    受信許可ドメイン：@akasaka-bc.com
docomo
au
SoftBank
※は入力必須です
メールアドレス※
氏名※
電話番号※
新規/既存/紹介※
紹介者名入力
性別
年齢
歳
予約/相談/新規お取引※
診察券番号
（新規以外の方）
予約希望日時
※相談の方は、予約/相談のボタンを【相談】にしてください。
第一希望
第二希望
第三希望
※2営業日後から受付可能です。当日・翌日予約は電話にて承ります。
担当者
画像がある方は下記より添付ください
添付画像①
添付画像②
添付画像③
予約・相談内容入力※
折り返し電話希望※
※次の確認画面で、「送信」ボタンを押さないと送信されません。


※相談フォームを使わずに直接院長に相談希望の方はこちらにメールください。
soudan@akasaka-bc.com